作者：小山丘的旅行（土堆）
; J v; w4 n* F+ H/ \) a难治性疼痛的合并因素及联用处理
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0 P( S8 R8 W4 }7 N/ t G0 s神经性病理性疼痛
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疼痛的病理生理学机制主要有两种：伤害感受性和神经病理性。
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其中，神经性疼痛在癌症患者中较为常见，且难以治疗。它一般由肿瘤浸润、治疗诱导性神经影响等因素造成，也存在非癌症病理因素影响。
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传统的阿片类药物仅部分敏感，作用有限。目前也没有公认的最佳用药。通常一线推荐药物：抗癫痫药物与抗抑郁药物。前者常用加巴喷丁、普瑞巴林，后者常用三环类抗抑郁药阿米替林、文拉法辛、度洛西汀。多数患者联用其中一类可获得良好疗效。很小一部分患者，可能需要联合两类药物治疗。
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加巴喷丁/普瑞巴林可作为神经痛的一线推荐药（三叉神经痛除外）。也是最常见的联合用药。相比加巴喷丁，普瑞巴林的药代动力学上有优势。
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图示为加巴喷丁用法。第一次用药建议在晚上，慢慢过渡到正常用法，可更多程度减少药物副反应（普瑞巴林同理）。实际加巴喷丁的应用，多数人群仅需要0.3g tid（1天3次）就可以获得好的效果。部分需要增量调整到0.6h tid。考虑普瑞巴林/加巴喷丁对阿片药物的相互作用很少，不需要刻意时间避让。
8 b1 B5 B) U$ a1 {1 u y. ~, n$ Y文法拉辛/度洛西汀是新型抗抑郁类药，双递质作用，可直接缓解躯体性疼痛，而不是通过改善心情来间接缓解疼痛。这点区别于传统的三环类抗抑郁药物西米替林。（抗抑郁类药物需医生指导，有受限。如度洛西汀，虽然对化疗所致疼痛性周围神经病变有一定疗效，但高血压、血糖不稳、抗凝用药物期间、躁狂倾向的，一般不建议。同时，不能轻易停药，避免戒断）
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参考NCCN癌痛指南，多发神经痛的部分药物文法拉辛的剂量近期调整为37.5~225 mg/d，分2-3次给药。度洛西汀的剂量改为30-60 mg/d，普瑞巴林的剂量改为100-600 mg/天，分2~3次给药（旧用法为2次/天）
; l6 L$ R7 f. R g局部神经性疼痛
2 ~" c, N$ {5 p4 {- p7 X辣椒素乳膏可以用作局部神经性疼痛的附加治疗，起始制剂浓度为0.025%。用药时应当提醒患者该药有燃烧感和痒感的副作用，持续用药后会消退。
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对于带状疱疹后的遗留神经痛，可以使用利多卡因5%药膏。部分神经性疼痛也可以考虑使用。至于局部利多卡因贴片，相对比较昂贵。个别效果良好的患者，建议先进行为期4周的试用。在最初使用的头两天，贴剂可以贴满36小时再撕掉。
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合并抑郁或失眠的神经性疼痛
7 a' X+ ~( k$ N$ W7 M: i考虑联用抗抑郁药物，如上述所列的阿米替林药物。
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注意：阿米替林有较多的交感神经反应，常见便秘、口干情况
+ t! _0 O( I+ ^7 b3 e2 O( y' G脑转移/硬膜外脊髓性疼痛
7 p- j6 T9 }! C2 G常用皮质类固醇、地塞米松、强的松等激素类药物辅助治疗。
2 s" ?$ f8 j7 g) I! [0 S用药：
注意：不能过快停药，过快容易加重软组织浸润性疼痛反疼痛
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抗精神用药
; H/ r- O+ Z2 J3 p) W# Q奥氮平，虽然没有被批准用于疼痛治疗，也不被认为是止痛剂。但在所有非典型抗精神病药物中，奥氮平控制疼痛的证据最强。
$ G" x# t5 ~4 F( E: n' g5 j. y应用：治疗纤维肌痛、头痛/偏头痛非常有效
机制：可能是通过降低交感神经张力缓解疼痛。
用量：起始剂量5-10mg/天，睡前服用
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肝功能异常的阿片用药
8 `7 P5 Y' X2 G药物性肝损伤DILI一般分为：
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肝细胞损伤型：谷丙ALT≥2ULN（正常上限）或R≥5（R=ALT/ULN比ALP/ULN ）；
胆汁淤积型：碱性磷酸酶ALP≥2 ULN 或 R≤2；
混合型：谷丙ALT≥2 ULN和 ALP 均升高，2<R<5。
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: p. f- `2 H9 s+ S2 q药物性肝损时，特别是肝功能不全患者，应该慎用阿片类药。
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①口服吗啡（不管即释还是缓释）
4 f6 V. f- }3 w6 \( E7 H说明：
肝功能不全患者，肝脏代谢能力下降，吗啡总体清除率下降，生物利用度上升，药物蓄积明显，毒性反应增多；
代谢产物的转化慢，首次给药剂量需要增加，整体剂量不容易控制；
可能引起胆道压力升高，甚至胆绞痛。合并胆道疾病的患者应慎重。
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报道：
建议：
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②口服羟考酮（泰勒宁/奥施康定）
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$ o0 _' ]& U. o3 d% H! n3 d③可待因
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肝功能不全，特别是重度肝功能不全患者，无法转化可待因，禁用。
% A$ S, ^1 x/ R! W+ P; Q④芬太尼透皮贴剂
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其他
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+ I ` s/ K8 `顽固性疼痛的介入处理
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止痛药物（口服或针剂）并不能解决所有人的疼痛问题。可能有10%的癌痛患者得不到有效的镇痛，包括常规策略无法治疗和受副作用剂量限制的疼痛。
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介入技术的应用，是有效控制并改善顽固性疼痛的常用手段。该技术一般单用或联用常规疗法进行。
; S( [0 A" J$ l' A4 S" v神经阻滞PNB
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局部麻醉的外周神经阻滞，是超声引导下进行的区域阻滞麻醉技术。
5 v; `8 ?+ F v应用：急性的术后疼痛、口服药物无效、无法耐受药物副反应的癌痛患者。
常用：肋间神经阻滞、椎旁阻滞、胸壁神经阻滞、腹横平面阻滞、臂丛阻滞、股神经阻滞和坐骨神经阻滞等。
优势：可最有效的缓解急性疼痛，阻滞应激反应，减少药物的使用。可联合神经毁伤、射频消融进一步获取疗效
缺点：阻滞时间一般持续3-6月，而且经常需要与止痛药联合镇痛。
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3 w) h2 v- y t) i案例：左面颊、双颈部牵连整个头部疼痛、酸麻胀。
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方案：
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细节：
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速度及操作：
注入麻醉药后的身体部位感觉像触电。
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' i, r8 S& c" n3 @$ n: X* o& E0 c7 G体验：
反馈：
过程不舒服，仅坚持了10次。但疼痛减轻了2个月。
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分享：
近期发现疼痛的病因，调整治疗，疼痛改善明显。
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神经阻断
4 P! q7 u4 H" D* U" x用药物、热或低温的方法破坏神经传导通路，也叫毁伤阻滞术。
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常用：内脏神经阻滞、三叉神经节破坏术、腰部交感神经阻滞、上腹下丛阻滞、奇神经节破坏术等。
优势：对于内脏神经疼痛具有良好的治疗效果，比如因上腹部或胰腺癌症所造成的内脏疼痛，骨盆疼痛或会阴部疼痛的缓解效果也不错。
缺点：靶向周围神经的神经崩解剂，可能增加神经炎的发生（比疼痛更难治疗）。医生的操作技术可能会影响疼痛的治疗结果和持续时间。
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神经调控法
- B+ c- v4 F8 @. T0 d1970年应用，脊髓电刺激植入，神经调控装置
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! Y- P7 k G3 S9 x鞘内给药
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我们常说的鞘内止痛泵，也叫“鞘内药物输注系统IDDS植入术”或“中枢靶控输注系统植入术”。
* c- v0 q) }3 E原理：通过留置导管或/和药物输注泵/输液港分别置入椎管内和皮下，达到中枢直接给药迅速止痛的目的。相当于把药物直接与脑和脊髓受体相结合的原理。
r* K1 }1 Y6 O- S' H. Z- v7 o7 o2 ^优点：
手术创伤小、操作简单，后期可根据疼痛需求自控调节镇痛速度
起效快，往往在5min以内。
常规药物镇痛或脊髓电刺激不能有效镇痛的人群可能有效
直接中枢作用，更少的药物用量，更小的药物毒副反应及合并症发生
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口服300mg≈肠胃外100mg≈硬膜外10mg≈鞘内吗啡泵1mg
: n" f# a$ t5 Z! u$ G0 c缺点：
并发症: 导管打结、分离、闭合、移位及纤维化等，穿刺并发感染，血肿，椎管内出血、神经损伤、导管堵塞、仪器故障等；
硬脊膜被穿刺，使脑脊液渗漏，造成压力降低，易致麻醉后头痛；
尿潴留(几周內缓解，无延迟性膀胱紊乱问题)，便秘恶心出汗等轻度反应知网：40例重度疼痛患者，吗啡针VS吗啡泵的恶心呕吐率 50% VS 25%，便秘25% VS 0%，尿潴留5% VS 10%
腰麻只能应用于腰2节段以下，否则可能损伤脊髓。
感神经被阻滞，可能伴有血压下降（注：可用麻黄碱预防）
腔隙与脑室相通，麻醉平面过度上升可能导致延髓中枢麻痹心跳呼吸骤停。
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输注方式/IDDS系统方式：
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半埋式，也叫椎管外注：
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蛛网膜下隙穿刺后置入导管，再连接个外置的吗啡泵。' |0 u# F- j% j% [
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v: F3 A* \ t0 B7 h) a& Y, M植入式，内置全埋：
2 A' ^. P# E! |) ^6 Z1 ^直接做个体内的吗啡泵。（药盒通常埋于皮下骨结构上）
2 \3 |5 b% a& s, I2 l费用：进口如美敦力鞘内吗啡泵全埋置系统，20万左右。换药费用5-600元/月，半个月到1个月，甚至更久。具体看用量
优点：不依赖外部设备，感染风险小，便捷舒适、管理便捷
缺点：局部创伤相对较大，药物储存量较小，联合用药受限，总费用较高，适于预计生存期≥6月的难治性疼痛患者。
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- j9 i) E2 L# ?- G术前评估/必要的辅助检查及测试：
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术后日常:
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术后应注意卧床24小时，防止突然运动，防止过度悬吊，不要提拉重物；
避免盆浴，因局部温度＞40℃，即可影响泵的转速。
如需放疗，局部遮挡铅板，保护泵不受干扰。
不建议局部进行按摩，防止内置管路移位、滑脱。
与带磁体设备保持距离，避免引起泵的关闭和打开。如冰箱、高压线等。
不能做 MRI核磁共振检查。
定期返回医院加药，一般两次加药的时间间隔不宜超过90天。
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不适合人群:
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综合意见：
% l2 t/ s6 E3 t: \) I# ^6 `! C1 y安装吗啡泵，有它的局限性，有它的优势价值对无法通过口服、无法缓解的顽固性疼痛。它是一个可选、有效的选择！
经济上考虑，如果长期口服大剂量，半埋式泵的经济效应也有一定的优势。
可以尝试评估及给药测试,根据疗效及副作用进行选择。
吗啡泵属于姑息疗法，有机会通过治疗改善的，它就不是最佳的选择！
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硬脊膜外给药
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脊髓从内到外一共有三层被膜，分别是软脊膜（A）、蛛网膜（B）和硬脊膜（C）。从外到内进针，穿刺皮肤层和黄韧带后，第一个间隙是位于黄韧带和硬脊膜之间的硬膜外腔，这个间隙里的麻醉称为硬脊膜外腔麻醉。
3 O4 t' O( j% }" B. |& a" K. A# w1 @用药量比鞘内给药多5-10倍，起效较慢（15-20分钟）。
对硬脊膜无损伤，不引起麻醉后头痛反应。
硬脊膜外腔不与颅腔相通，注药水平可高达颈椎，不会麻痹延髓生命中枢。
硬膜外麻醉可应用于颈、胸、腰各脊髓节段。
可能麻醉交感神经，导致外周血管扩张及心肌抑制，引起血压下降。一般不适合感染、凝血障碍或生存期短的患者。
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精彩还将继续，敬请期待......
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千斤顶
显身卡
